top of page

FORMULARZ WYWIADU

DZIECKO 4-7 LATA

Wypełnij poniższy formularz
przed
planowaną wizytą.
logopeda

Pola zaznaczone symbolem * są obowiązkowe.

Dane osoby wypełniającej:

Dane pacjenta:

Proszę opisać co Państwa zaniepokoiło, jaki jest powód zamówienia konsultacji.

Diagnozę medyczną oraz jeśli występują zauważalne problemy anatomiczne np. skrócenie wędzidełka języka, wargi górnej, wysokie podniebienie, wada rozszczepowa itp.

Proszę opisać w jakich terapiach, dziecko brało, lub bierze aktualnie udział (gdzie? z kim? jakimi metodami?)

Proszę opisać szczegółowo biorąc pod uwagę m.inn.        Ciąża:

samopoczucie, incydenty plamienia, krwawienia, choroby - w tym wszelkie infekcje, przyjmowane leki, tarczyca,

cukry, ciśnienie, okresy silnego zdenerwowania itp.     Poród:

czy naturalny, wywoływany - jak?, cc, długość porodu, stan dziecka po urodzeniu - skala Apgar, sposób karmienia

po porodzie: pierś, butla, sonda

Incydenty podczas jedzenia: krztuszenie się, ulewanie, kaszel; jakie konsystencje je, jakich unika, jak obrabia pokarm

w buzi- czy łyka duże kawałki, czy odgryza, gryzie, żuje,  co i jak pije i z czego, czy buzia w czasie jedzenia jest zamknięta.

Proszę opisać czy dziecko korzysta z m.inn. tablet, smartfon, telefon, TV- z czego korzysta i jak długo w ciągu dnia.

Proszę opisać swoje spostrzeżenia dotyczące artykulacji.

Rozwój mowy prewerbalny np. wokalizacje w wieku niemowlęcym, etap głużenia, gaworzenia, pierwsze sylaby,

słowa - kiedy się pojawiły?

Pacjent oddycha z otwartymi ustami czy z zamkniętymi (przez usta czy przez nos?) W dzień? W nocy?

Dziękuję za poświęcony czas !

Gabinet neurologopedyczny NEURONEK - Alicja Ośródka

NIP 5761594429

REGON 524503563

Ul. Listopadowa 14/9

46-310 Praszka

tel. 721927043

e-mail: alicjaosrodka@op.pl

Znajdź nas na:

logopeda
bottom of page