Dane osoby wypełniającej:
Proszę opisać co Państwa zaniepokoiło, jaki jest powód zamówienia konsultacji.
Diagnozę medyczną oraz jeśli występują zauważalne problemy anatomiczne np. skrócenie wędzidełka języka, wargi górnej, wysokie podniebienie, wada rozszczepowa itp.
Proszę opisać w jakich terapiach, dziecko brało, lub bierze aktualnie udział (gdzie? z kim? jakimi metodami?)
Proszę opisać szczegółowo biorąc pod uwagę m.inn. Ciąża:
samopoczucie, incydenty plamienia, krwawienia, choroby - w tym wszelkie infekcje, przyjmowane leki, tarczyca, cukry, ciśnienie,
okresy silnego zdenerwowania itp. Poród:
czy naturalny, wywoływany - jak?, cc, długość porodu, stan dziecka po urodzeniu - skala Apgar, sposób karmienia po porodzie:
pierś, butla, sonda
Incydenty podczas jedzenia: krztuszenie się, ulewanie, kaszel; jakie konsystencje je, jakich unika, jak obrabia pokarm w buzi-
czy łyka duże kawałki, czy odgryza, gryzie, żuje, co i jak pije i z czego, czy buzia w czasie jedzenia jest zamknięta.
Proszę opisać czy dziecko korzysta z m.inn. tablet, smartfon, telefon, TV- z czego korzysta i jak długo w ciągu dnia.
Komunikacja - jak wyraża prośby i rozkazy- czy dominują słowa czy gesty, czy dziecko posługuje się wyrażeniami, zdaniami,
jaka jest płynność mowy, czy mowa jest zrozumiała dla otoczenia). Jeśli mowa jest mało zrozumiała- proszę wypisać słowa realizowane prawidłowo.
Rozwój mowy prewerbalny np. wokalizacje w wieku niemowlęcym, etap głużenia, gaworzenia, pierwsze sylaby, słowa -
kiedy się pojawiły?
Pacjent oddycha z otwartymi ustami czy z zamkniętymi (przez usta czy przez nos? W dzień? W nocy? Ślinienie poduszki?)
Państwa ocenianie poziom rozumienia mowy? Co występuje, a co nie - np. czy jest gest wskazania palcem jako odpowiedź,
czy dziecka rozumie (wybiera) nazwy kolorów, kształtów, czy dziecko rozumie relacje przestrzenne np nad-pod, przed-
za, inne zaobserwowane przejawy rozumienia lub braku rozumienia mowy przez Pacjenta.
Dziękuję za poświęcony czas !
