top of page

FORMULARZ WYWIADU

DZIECI STRASZE, DOROŚLI

Wypełnij poniższy formularz
przed​ planowaną wizytą.
logopeda

Pola zaznaczone symbolem * są obowiązkowe.

Dane osoby wypełniającej:

Dane pacjenta:

Proszę opisać co Państwa zaniepokoiło, jaki jest powód zamówienia konsultacji. Opis trudności.

Dochczasowe usprawnianie, stała kontrola medyczna Required

Dziękuję za poświęcony czas !

Gabinet neurologopedyczny NEURONEK - Alicja Ośródka

NIP 5761594429

REGON 524503563

Ul. Listopadowa 14/9

46-310 Praszka

tel. 721927043

e-mail: alicjaosrodka@op.pl

Znajdź nas na:

logopeda
bottom of page